Патофизиология вывиха бедра, диагностика и основные формы лечения

Дети с церебральным параличом на раннем этапе развития не имеют выраженных изменений в структуре тазобедренных суставов. Однако в результате неправильного моторного развития суставы постепенно деформируются. Тяжесть деформаций, а также скорость их возникновения непосредственно связаны со способностью ребенка к правильному осуществлению локомоций.

В профессиональной литературе отмечена обратная связь между способностью принимать вертикальное положение и степенью деформации опорно-двигательного аппарата – чем слабее антигравитационная активность, тем сильнее риск деформации.

Этому особенно подвержены дети уровня IV-V по шкале Gross Motor Function Classification System (GMFCS), то есть дети, которые не способны самостоятельно перемещаться на двух ногах (в этом случае риск вывиха составляет 90%). Наименьший риск возникновения вывиха имеют дети, которые двигаются самостоятельно (I уровень GMFCS). Риск увеличивается по мере ухудшения функции ходьбы (II, III GMFCS).

Патологические изменения тазобедренных суставов возникают в результате нарушения тонуса мышц (мышечный фактор) и нарушения формирования костной структуры вертлужной впадины и бедренной кости (костный фактор). Мышечный фактор указывает на нарушение равновесия тонуса мышц тазобедренного сустава. Приводящие мышцы и сгибатели тазобедренного сустава характеризуются повышенным тонусом, тогда как тонус приводящих мышц и разгибателей сустава снижен. Этот механизм приводит к постепенному смещению головки бедренной кости с выходом её за пределы впадины.

В костном факторе следует учитывать неправильное распределение компрессионных сил на растущую кость. Необходимо помнить, что детская кость имеет большие адаптивные способности по отношению к внешним силам – чем младше ребёнок, тем более пластична кость. Однако неправильное распределение сил нарушает процесс роста кости в длину и меняет направление роста кости. Возникают такие участки, где чрезмерное давление замедляет рост, и такие, где рост

ускоряется.

Оба эти фактора в итоге приводят к деформации тазобедренного сустава, а также к уплощению впадины и к искривлению бедренной кости. В результате покрытие головки бедренной кости сводом впадины становится неполным.

Во избежание вывиха необходимо контролировать текущее развитие тазобедренных суставов у детей. В младенческом возрасте диагностика основывается на проведении ультразвукового исследования. В первый год жизни рекомендуется проводить УЗИ два раза: на 4-6 неделе жизни, и затем на 12-16 неделе. После года стоит проводить серию рентгенологических исследований с разной частотой в зависимости от уровня по шкале GMFCS. Первый снимок у всех детей с диагнозом ДЦП необходимо сделать на 12-24 месяце жизни. Для детей, которые ходят самостоятельно, требуется скрининг состояния суставов один раз в год. Детям, которые не ходят, необходимо делать снимки два раза в год, как минимум до седьмого года жизни.

Методики лечения тазобедренных суставов можно разделить на две большие группы: неинвазивные и инвазивные.

К неинвазивным относятся:

 1) реабилитация;

 2) правильное позиционирование;

 3) вертикализация;

 4) инъекции ботулотоксина.

К инвазивным методикам относятся:

 1) превентивные операции на мягких тканях – с целью уменьшения тонуса спастических мышц;

 2) реконструктивные операции на костных структурах – для коррекции взаимоположения костных элементов;

 3) паллиативные операции – чтобы облегчит уход за ребёнком и уменьшить боль.

Следует подчеркнуть, что основной формой лечения детей с прогрессирующим вывихом бедра является реабилитация. Необходимо ежедневно проводить сеансы мануальной терапии в качестве пассивных упражнений, а также активные упражнения, чтобы обучать ребёнка правильным моторным паттернам. Реабилитационные упражнения, однако, не будут приносить ожидаемого эффекта, если не использовать ортопедические приспособления. Для поддержания результатов работы физиотерапевта необходимо правильно укладывать ребёнка в положении лёжа и сидя, а также правильно использовать технические средства в положении стоя. Наиболее неблагоприятно оставлять ребёнка IV-V уровня по шкале GMFCS в незафиксированном положении лёжа.

Это быстро приведёт к возникновению вывиха тазобедренного сустава и к сколиозу. Если произойдут такие изменения, то нужно понимать, что реабилитация уже не будет эффективной, так как структурные деформации невозможно исправить ни с помощью упражнений, ни с помощью позиционирования.